I. Kontrola glikemii nie jest już jedynym celem terapeutycznym
Przez długi czas leczenie cukrzycy skupiało się na kontroli-glikemii we krwi i obniżeniu poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Jednakże liczne dowody kliniczne wykazały, że samo-obniżenie glikemii nie może w pełni zmniejszyć ryzyka zgonu ani spowolnić postępu powikłań. Wraz ze wzrostem liczby badań oceniających wyniki badań sercowo-naczyniowych (CVOT), społeczność medyczna ustaliła, że niektóre leki przeciwcukrzycowe wywierają działanie ochronne-niezależne od glukozy, sercowo-nerkowe,-zapalne i-redukujące masę ciała, które bezpośrednio zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i wszystkie-powodują śmierć i znacznie poprawiają-długoterminowe przeżycie osób chorych na cukrzycę. Obecnie w światowych wytycznych uznano trzy główne klasy leków mających na celu poprawę przeżycia pacjentów, stanowiących podstawę terapii w zindywidualizowanej, precyzyjnej terapii diabetologicznej.
II. Klasyczny środek podstawowy:-długoterminowe korzyści metforminy w zakresie przeżycia
Metforminato podstawowy lek-pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 (T2DM) i jeden z najwcześniejszych leków przeciwcukrzycowych, o udowodnionej skuteczności w zakresie przeżycia. Dane z przełomowego badania UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) i jego 44-letniej-terminowej-obserwacji wykazały, że intensywna terapia metforminą zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego o 31% i śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny o 20% u otyłych pacjentów z T2DM, a korzyści utrzymują się dziesiątki lat po wczesnej interwencji.
Korzyści wynikające ze stosowania metforminy w zakresie przeżycia nie zależą od silnego-obniżenia poziomu glukozy. Jego podstawowe mechanizmy obejmują hamowanie wchłaniania glukozy w jelitach, poprawę insulinooporności, złagodzenie stanu zapalnego naczyń i zachowanie funkcji śródbłonka. Nie wiąże się z niepożądanymi skutkami sercowo-naczyniowymi i łagodzi-powikłania makronaczyniowe związane z cukrzycą. Odpowiednia dla większości-nowo zdiagnozowanych pacjentów z T2DM z nadwagą i osób ze współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi, metformina stanowi terapię podstawową w celu optymalizacji-długoterminowych wyników przeżycia.
III. Klasa terapeutyczna-o dużym wpływie: podwójna ochrona układu krążenia i nerek za pomocą inhibitorów SGLT2
Inhibitory SGLT2 („-gliflozyny”) stanowią przełom w leczeniu cukrzycy w ciągu ostatniej dekady i są podstawowymi środkami poprawiającymi przeżycie u pacjentów-wysokiego ryzyka. Reprezentatywne cząsteczki obejmują empagliflozynę, dapagliflozynę i kanagliflozynę. Wiele kluczowych badań oceniających wyniki leczenia ze strony układu sercowo-naczyniowego potwierdziło, że ta klasa leków znacząco zmniejsza ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) i śmiertelność z jakiejkolwiek-przyczyny u pacjentów z T2DM.
Przełomowe badanie empagliflozyny po raz pierwszy wykazało znaczne zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności z jakiejkolwiek-przyczyny wśród pacjentów z T2DM i rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Promując wydalanie glukozy, sodu i wody z moczem, inhibitory SGLT2 obniżają ciśnienie krwi, zmniejszają masę ciała i odciążają serce; opóźniają także pogorszenie czynności nerek i zmniejszają ryzyko-niewydolności serca, hospitalizacji i śmiertelności. Korzyści z ich stosowania obejmują populacje-wysokiego ryzyka ze współistniejącymi chorobami układu krążenia, niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek, co czyni je jedną z-opcji pierwszego rzutu poprawiających przeżycie u pacjentów z cukrzycą-wysokiego ryzyka.
IV. Nowe,-działające środki: znaczne,-terminowe korzyści ze stosowania agonistów receptora GLP-1
Agoniści receptora GLP-1 (RA GLP-1, środki na bazie peptydów-) to nowoczesne leki o połączonych właściwościach-utraty masy ciała,-obniżania poziomu glukozy i-ochrony serca i nerek. Kluczowymi przedstawicielami są semaglutyd, dulaglutyd i liraglutyd. Liczne badania kliniczne potwierdziły ich zdolność do poprawy długoterminowego przeżycia pacjentów. Najnowsze dane dotyczące doustnego semaglutydu wskazują na 14% względne zmniejszenie ryzyka poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych i zmniejszoną długoterminową śmiertelność wśród pacjentów z T2DM z chorobami układu krążenia lub nerek.
Modulując homeostazę glukozy za pomocą hormonów jelitowych, GLP-1 RA opóźniają opróżnianie żołądka i tłumią apetyt, co pozwala osiągnąć znaczącą utratę wagi. Poprawiają także profil lipidowy, łagodzą stany zapalne naczyń i stabilizują blaszki miażdżycowe. Korzyści w zakresie przeżycia dotyczą pacjentów z T2DM z otyłością, dyslipidemią i podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Długo działające-preparaty do stosowania raz w tygodniu łączą wygodę leczenia z trwałymi korzyściami klinicznymi i są powszechnie preferowane w praktyce klinicznej.
V. Podsumowanie i zasady przepisywania leków
Na podstawie zbiorczych dowodów klinicznych metformina, inhibitory SGLT2 i agoniści receptora GLP-1 to trzy klasy leków o udowodnionej korzyści w zakresie przeżycia w cukrzycy typu 2. Tradycyjne leki, takie jak pochodne sulfonylomocznika i meglitynidy, przede wszystkim obniżają poziom glukozy we krwi bez widocznych korzyści w zakresie przeżycia; niektóre mogą nawet zwiększać ryzyko hipoglikemii i przyrostu masy ciała. W praktyce klinicznej należy porzucić paradygmat leczenia-glikocentrycznego. Schematy leczenia należy dostosować do masy ciała,-czynności serca i nerek oraz stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Aby zminimalizować ryzyko zgonu i wydłużyć przeżycie pacjenta, wymagane jest wyjściowe połączenie leków zapewniających korzyści w zakresie przeżycia.
